説
明
書
年 月 日
高萩市長 宛て
氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名） 印
（郵便番号 ― ）電話番号 ― ―
住所
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第
12
条第１項の規定により、対象建設
工事の分別解体等の計画等に係る事項について説明します。
記
１ 工事の名称
２ 工事の場所
３ 説明内容 添付資料のとおり
４ 添付資料
□別表２（建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替））
□別表３（建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等））
②工程の概要を示す資料（できるだけ図面、表等を利用する。）
別表１ （Ａ４）
建築物に係る解体工事
分別解体等の計画 等
建 築 物 の 構 造 ※ □木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造□鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（ ）
建築物に関する調 査 の 結 果
建 築 物 の 状 況
周 辺 状 況
作業場所の状況
搬出経路の状況
残存物品の有無
付 着 物 の 有 無 その他
（ ）
工事着手前に実施 す る 措 置 の 内 容
作業場所の確保
搬出経路の確保 残存物品の搬出
の 確 認
その他
（ ）
工事着手の時期※ 平成 年 月 日
工 程 ご と の 作 業 内 容 及 び 解 体 方 法
工程 作業内容 分別解体等の方法
①建築設備・内装材等 建築設備・内装材等の取り外し□有 □無
□ 手作業
□ 手作業・機械作業の併用 併用の場合の理由
（ ）
②屋根ふき材 屋根ふき材の取り外し □有 □無
□ 手作業
□ 手作業・機械作業の併用 併用の場合の理由
（ ）
③外装材・上部構造部分 外装材・上部構造部分の取り壊し□有 □無 □ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
④基礎・基礎ぐい 基礎・基礎ぐいの取り壊し □有 □無 □ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
⑤その他
（ ） その他の取り壊し □有 □無 □ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
工事の工程の順序 □上の工程における①→②→③→④の順序□その他（ ） その他の場合の理由（ ） 建 築 物 に 用 い ら れ た建設
資 材 の 量 の 見 込 み ※ トン
廃 棄 物 発 生 見 込 量
特定建設資材廃棄物の種 類ごとの量の見込み及び その発生が見込まれる建 築物の部分
種類 量の見込み 発生が見込まれる部分（注）
□コンクリート塊 トン □□①⑤ □② □③ □④
□アスファルト・コンク
リート塊 トン □□①⑤ □② □③ □④
□建設発生木材 トン □□①⑤ □② □③ □④
備考
※以外の事項は法第９条第２項の基準に適合するものでなければなりません。
□欄には、該当箇所に｢レ｣を付すこと。
別表２ （Ａ４）
建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替）
分別解体等の計画 等
使用する特定建設
資 材 の 種 類 ※ □コンクリート □コンクリート及び鉄から成る建設資材□アスファルト・コンクリート □木材
建築物に関する調 査 の 結 果
建 築 物 の 状 況
周 辺 状 況
作 業 場 所 の 状 況
搬 出 経 路 の 状 況
付着物の有無（ 修繕・ 模様替工事のみ） その他
（ ）
工事着手前に実施 す る 措 置 の 内 容
作 業 場 所 の 確 保
搬 出 経 路 の 確 保
その他
（ ）
工事着手の時期※ 平成 年 月 日
工 程 ご と の 作 業 内 容
工程 作業内容
①造成等 造成等の工事 □有 □無
②基礎・基礎ぐい 基礎・基礎ぐいの工事 □有 □無
③上部構造部分・外装 上部構造部分・外装の工事 □有 □無
④屋根 屋根の工事 □有 □無
⑤建築設備・内装等 建築設備・内装等の工事 □有 □無
⑥その他
（ ） その他の工事 □有 □無
廃 棄 物 発 生 見 込 量
特定建設資材廃棄物の種 類ごとの量の見込み並び に特定建設資材が使用さ れる建築物の部分及び特 定建設資材廃棄物の発生 が見込まれる建築物の部 分
種類 量の見込み 発生が見込まれる部分又は使用する部分（注）
□コンクリート塊 トン □□①⑤ □② □③ □④ □⑥
□アスファルト・コンク
リート塊 トン □□①⑤ □② □③ □④ □⑥
□建設発生木材 トン □□①⑤ □② □③ □④ □⑥
※以外の事項は法第９条第２項の基準に適合するものでなければなりません。
別表３ （Ａ４）
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）
分別解体等の計画 等
工 作 物 の 構 造
（ 解 体 工 事 の み ） ※ □鉄筋コンクリート造 □その他（ ）
工 事 の 種 類
□新築工事 □維持・修繕工事 □解体工事
□電気 □水道 □ガス □下水道 □鉄道 □電話 □その他（ ） 使用する特定建設資材の種類（新
築 ・ 維 持 ・ 修 繕 工 事 の み ） ※ □コンクリート □コンクリート及び鉄から成る建設資材□アスファルト・コンクリート □木材
工 作 物 に 関 す る調査
の 結 果
工 作 物 の 状 況
周 辺 状 況
作 業 場 所 の 状 況
搬 出 経 路 の 状 況 付着物の有無（ 解体・ 維持・修繕工事のみ） その他
（ ）
工 事 着 手 前 に 実 施する
措 置 の 内 容
作 業 場 所 の 確 保
搬 出 経 路 の 確 保 その他
（ ）
工事着手の時期※ 平成 年 月 日
工 程 ご と の 作 業 内 容 及 び 解 体 方 法
工程 作業内容 分別解体等の方法（解体工事のみ）
①仮設 建設工事 □有 □無 □ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
②土工 土工事 □有 □無 □ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
③基礎 基礎工事 □有 □無 □ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
④本体構造 本体構造の工事 □有 □無 □ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
⑤本体付属品 本体付属品の工事 □有 □無 □ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
⑤その他
（ ） その他の工事 □有 □無 □ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
工事の工程の順序 （解体工事のみ）
□上の工程における⑤→④→③の順序
□その他（ ） その他の場合の理由（ ） 工作物に用いられた建設資材の量の
見 込 み （ 解 体 工 事 の み ） ※ トン
廃 棄 物 発 生 見 込 量
特定建設資材廃棄物の種類 ごとの量の見込み（全工事） 並びに特定建設資材が使用 される工作物の部分（新築・ 維持・修繕工事のみ）及び特 定建設資材廃棄物の発生が 見 込 ま れ る 工 作 物 の 部 分 （ 維 持 ・ 修 繕 ・ 解 体 工 事 の み）
種類 量の見込み 発生が見込まれる部分又は使用する部分（注）
□コンクリート塊 トン □□①⑤ □② □③ □④ □⑥
□アスファルト・コン
クリート塊 トン □□①⑤ □② □③ □④ □⑥
□建設発生木材 トン □□①⑤ □② □③ □④ □⑥
備考
※以外の事項は法第９条第２項の基準に適合するものでなければなりません。
